สมาชิก




ลืมรหัสผ่าน
สมัครสมาชิก
 

เมนู

 

จดหมายข่าว

กรอก Email เพื่อรับข่าวสาร
 
10th TBS

11th TBS


TBS page on Facebook

การแปลผลรายงานทางพยาธิวิทยาของ Image-guided core needle breast biopsy

การแปลผลรายงานทางพยาธิวิทยาของ Image-guided core needle breast biopsy

การแปลผลรายงานทางพยาธิวิทยาของ Image-guided core needle breast biopsy

พญ. มาลี  วรรณิสสร

ภาควิชาพยาธิวิทยา

คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

                    ผลรายงานทางพยาธิวิทยานั้นมีความสำคัญ เนื่องจากเป็นสิ่งที่กำหนดแนวทางการรักษาลำดับต่อไป ปัจจุบันมีการทำ image-guided core biopsy ของเต้านมมากขึ้น สิ่งผิดปกติที่ตรวจพบอาจมีขนาดเล็กและคลำไม่ได้ ซึ่งอาจจะเป็น malignant lesion หรือ nonmalignant ก็ได้ การอ่านและแปลผลรายงานการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาอย่างมีประสิทธิภาพ โดยเชื่อมโยงกับลักษณะที่ตรวจพบทางรังสีวิทยา รวมถึงทราบถึงข้อจำกัดในการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา ความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งของพยาธิสภาพชนิด nonmalignant lesion  และแนวทางปฏิบัติ สามารถป้องกันความผิดพลาดในการตรวจรักษาและช่วยให้พิจารณาแนวทางการรักษาได้อย่างเหมาะสม

                    การอ่านและแปลผลรายงานผลพยาธิวิทยาโดยทั่วไปควรเริ่มด้วยการตรวจสอบชื่อสกุลของผู้ป่วย ข้างหรือตำแหน่งและชนิดของ biopsy ให้ถูกต้องครบถ้วน เพื่อลดโอกาสการรายงานผลผิดคน ส่วนใหญ่ core needle biopsy ในปัจจุบันมักจะทำโดยรังสีแพทย์โดยมีข้อบ่งชี้  สิ่งผิดปกติที่ตรวจพบมักเป็น mass และหรือ microcalcification ใบรายงานผลทางพยาธิควรระบุชนิดของการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจตามที่รังสีแพทย์ระบุว่าเป็น ultrasound guided core biopsy หรือ stereotactic core biopsy เพื่อให้ทราบจากการอ่านผลได้ว่าถ้าเป็น ultrasound guided core biopsy  รอยโรคที่ตรวจหานั้นเป็น mass และถ้าเป็น stereotactic core biopsy รอยโรคที่ตรวจหานั้นสัมพันธ์กับ microcalcification

                    หลังจากทราบชนิดของรอยโรคว่าเป็น mass หรือ microcalcification แล้วควรพิจารณาว่าการวินิจฉัยนั้นมีความสัมพันธ์และอธิบายรอยโรคได้หรือไม่ กรณีที่ใบรายงานผลพยาธิวิทยาระบุ ultrasound guided core biopsy ควรพิจารณาว่าการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาที่ได้นั้นอธิบาย mass หรือไม่ การวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาที่เข้ากับmassได้มีตัวอย่างเช่น fibroadenoma, sclerosing adenosis, pseudoangiomatous stromal hyperplasia (PASH), invasive ductal carcinoma (IDC), intraductal papilloma เป็นต้น ทั้งนี้ยังต้องเปรียบเทียบว่าสัมพันธ์กับสิ่งผิดปกติที่ตรวจพบทางรังสีวิทยาด้วยหรือไม่  กรณีที่ใบรายงานผลพยาธิวิทยาระบุ stereotactic core biopsy ควรมีการรายงานว่าพบ microcalcification หรือไม่ ถ้าพบควรรายงานว่าพบ microcalcification เกี่ยวข้องกับรอยโรคใดหรืออยู่บริเวณใด เช่น atypical ductal hyperplasia (ADH) with microcalcification, mucocele-like lesion with microcalcifications, ductal carcinoma in situ (DCIS) with microcalcification, fibroadenoma with stromal microcalcifications, benign breast tissue with microcalcifications in few ducts and acini เป็นต้น  การรายงานว่า presence of microcalcifications โดยไม่ระบุว่าสัมพันธ์กับรอยโรคใด จะทำให้เกิดความคลุมเครือในการอธิบายรอยโรค เนื่องจากไม่อาจมั่นใจได้ว่า การวินิจฉัยที่พบเป็นตำแหน่งเดียวกับ microcalcification ที่รังสีแพทย์ตรวจพบหรือไม่  

                    การทราบว่าการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาเข้าได้กับสิ่งผิดปกติที่ตรวจพบทางรังสีวิทยาลักษณะใดมีประโยชน์ในการวิเคราะห์ความเชื่องโยงของรอยโรค  ยกตัวอย่างพอสังเขปดังนี้ ADH มักจะตรวจพบร่วมกับ microcalcification และไม่เป็น mass ยกเว้นว่ามีพยาธิสภาพอื่นเป็นพื้นหลัง  DCIS อาจตรวจพบ microcalcification และหรือ mass ได้  ส่วน Mucocele-like lesion มักจะพบความผิดปกติเป็น microcalcification ร่วมกับ complex cyst แต่การวินิจฉัยเฉพาะ usual ductal hyperplasia (UDH), atypical lobular hyperplasia (ALH) หรือ lobular carcinoma in situ (LCIS) นั้นมักจะไม่อธิบายสิ่งผิดปกติที่ตรวจพบทางรังสีวิทยา เพราะทั้ง3 รอยโรคไม่เป็น mass ยกเว้นว่ามีพยาธิสภาพอื่นเป็นพื้นหลัง และมักจะไม่สัมพันธ์กับ microcalcification

                    ในกรณีที่การวินิจฉัยไม่อธิบายสิ่งผิดปกติที่ตรวจพบทางรังสีวิทยา พยาธิแพทย์และรังสีแพทย์ควรร่วมกันทบทวนสาเหตุ เช่น ไม่ได้รอยโรคจาก biopsy  ไม่พบรอยโรคเนื่องจากอาจตัดเนื้อเยื่อจาก tissue blockตื้นไป หรืออื่นๆ  ในกรณีที่ไม่พบ microcalcification สามารถนำ tissue block ไปถ่ายภาพรังสีเพื่อหาว่ามี microcalcification เหลืออยู่หรือไม่ วิธีหนึ่งที่เพิ่มโอกาสการพบ microcalcification  สามารถเริ่มจากการระบุจำนวนชิ้นที่มี microcalcification ในใบส่งตรวจโดยรังสีแพทย์ และแยกใส่ขวดติดฉลากที่ระบุว่ามี microcalcification ส่วนชิ้นที่เหลือให้แยกใส่ขวดอื่นเพื่อส่งตรวจพร้อมกัน วิธีนี้จะเพิ่มโอกาสตรวจพบ microcalcification และรอยโรคที่เกี่ยวข้องได้ชัดเจนขึ้น อีกทั้งยังลดการเสียเนื้อเยื่อโดยไม่จำเป็นระหว่างการเตรียมสไลด์ หากพยาธิแพทย์และรังสีแพทย์ร่วมกันทบทวนรายที่มีปัญหาแล้วพบว่าไม่สอดคล้องกัน จำเป็นต้องพิจารณาร่วมกับลักษณะทางคลินิกว่าควร biopsy ซ้ำหรือไม่

                    เมื่อทราบการวินิจฉัยแล้ว จำเป็นต้องพิจารณาว่าผู้ป่วยควรต้องได้รับการผ่าตัดหรือไม่ การวินิจฉัยที่เป็น nonmalignant lesion บางชนิดก็ควรได้รับการผ่าตัด ในที่นี้จะขอกล่าวถึง ADH, mucocele-like lesion, flat epithelial atypia (FEA), ALH, LCIS, papillary lesions (รวมถึง intraductal papilloma), radial scars / complex sclerosing lesion, และ fibroepithelial lesions เท่านั้น  

                    ADH เป็นพยาธิสภาพที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมสูงกว่า proliferative lesions ชนิดอื่น (relative risk 3.9-13)  ชิ้นเนื้อที่ผ่าตัดหลังจากตรวจพบ ADH ใน core biopsy อาจพบ DCIS ร่วมด้วย 12.5-36% และ พบ IDC ร่วมด้วย 0-14% ในบางครั้งอาจวินิจฉัยแยก ADH จาก DCIS ได้ยากในชิ้นเนื้อที่มีปริมาณจำกัด เมื่อตรวจพบ ADH ใน core biopsy จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด แต่การรายงานผลพยาธิวิทยาของ ADH และ DCIS ในชิ้นเนื้อที่ผ่าตัดมีความต่างกันกล่าวคือ DCIS นั้นต้องรายงานขนาดและmargin ส่วน ADH ไม่ต้องรายงาน

                    Mucocele-like lesion เป็นรอยโรคที่พบการขยายขนาดของ duct, ductule หรือ acini และมีลักษณะเป็นถุงที่มี mucus อยู่ภายใน มักจะมีการรั่วซึมของ mucus สู่เนื้อเยื่อข้างเคียง ส่วนเซลล์เยื่อบุผิวภายในอาจมีลักษณะ benign หรือ มีลักษณะของ ADH, DCIS หรือ IDC ก็ได้ บางครั้งสิ่งที่ตรวจพบใน core biopsy อาจมีแค่ mucus และ microcalcification โดยไม่พบเซลล์เยื่อบุผิวภายในเลยก็ได้ รอยโรคนี้จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเพื่อตรวจว่ามี DCIS และหรือ IDC ร่วมด้วยหรือไม่

                    FEA เป็นพยาธิสภาพที่พบว่ามีการเปลี่ยนของเซลล์เยื่อบุผิวภายใน duct ที่เป็นลักษณะ neoplastic โดยพบว่าเซลล์เยื่อบุผิวภายใน duct ถูกแทนที่ด้วยเซลล์ที่มีความผิดปกติชั้นเดียวหรือหนาตัวขึ้น 3-5 ชั้น แต่ไม่มีลักษณะการเรียงตัวของเซลล์ยื่นออกไปกลางduct ในแบบที่พบใน ADH  ส่วน nuclear atypia เป็นแบบ low grade ลักษณะทางรังสีวิทยามักจะสัมพันธ์กับ microcalcification และไม่เป็น mass คำว่า Flat epithelial atypia (FEA) นี้ ใช้โดย World Health Organization  นอกจากนี้ยังมีชื่อเรียกอื่นๆเช่น ductal intraepithelial neoplasia 1A, clinging carcinoma, atypical cystic lobules และ atypical columnar cell change พยาธิสภาพที่พบร่วมกับ flat epithelial atypia ได้บ่อยคือ atypical ductal hyperplasia, low-grade DCIS, invasive tubular carcinoma, and lobular neoplasia มีการศึกษาพบว่า ชิ้นเนื้อที่ผ่าตัดหลังจากตรวจพบ FEA ใน core biopsy อาจพบ DCIS หรือ invasive carcinoma ร่วมด้วยใน 13-30%  จึงเป็นเหตุผลสนับสนุนว่าควรผ่าตัดเมื่อมีการวินิจฉัย FEA โดย core biopsy หากชิ้นเนื้อที่ผ่าตัดพบเพียง FEA ก็ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดเพิ่มเติม เนื่องจากความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมนั้นยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด

                    ALH และ LCIS หรือเรียกรวมว่า lobular neoplasia มักจะไม่พบลักษณะทางรังสีวิทยาที่ชัดเจน อาจเป็นสิ่งที่พบโดยบังเอิญนอกเหนือจากสิ่งผิดปกติที่ตรวจพบทางรังสี  ถ้าไม่สัมพันธ์กับ microcalcification (พบได้น้อย) และไม่มีพยาธิสภาพอื่นร่วมด้วย ผลการวินิจฉัยนั้นไม่อธิบายลักษณะผิดปกติทางรังสีวิทยา  ในด้านการพยากรณ์โรค ALH และ LCIS จัดเป็นพยาธิสภาพที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านม  ทั้งชนิด lobular และ ductal โดยเกิดมะเร็งเต้านมได้ทั้งสองข้าง แต่พบว่ามีผู้ป่วยจำนวนน้อยที่เป็นมะเร็งหลังจากติดตามในระยะยาว ประกอบกับการที่ ALH และ LCIS มักจะเป็นหลายตำแหน่ง และอาจมีในเต้านมทั้ง 2 ข้าง ทำให้มีความเห็นหลากหลายในประเด็นว่าควรผ่าตัดเมื่อตรวจพบ lobular neoplasia ใน core biopsy หรือไม่ แต่กรณีต่อไปนี้ควรพิจารณาผ่าตัด 1) มีความไม่สอดคล้องกันของสิ่งที่ตรวจพบทางรังสีและการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา 2) พบร่วมกับพยาธิสภาพอื่นที่ต้องได้รับการผ่าตัด 3) มีลักษณะทางพยาธิวิทยาที่แยกได้ยากจาก DCIS

                    Papillary lesion นั้นมีลักษณะพยาธิสภาพรวม intraductal papilloma (benign), intraductal papilloma ที่มีADH และหรือ DCIS ร่วมด้วย  รวมไปถึง papillary DCIS และ invasive papillary carcinoma  ปัญหาในการให้การวินิจฉัยทางพยาธิวิทยามักจะเกี่ยวเนื่องกับการประเมิน atypia และ invasion  ซึ่งอาจทำได้ยากในชิ้นเนื้อจำนวนน้อย และยังอาจบอกได้ยากในชิ้นเนื้อจากการผ่าตัดเช่นกัน  ถึงแม้ว่าใน core biopsy ให้การวินิจฉัยว่าเป็น intraductal papilloma ก็ไม่อาจแน่ใจได้ว่าไม่มี ADH และหรือ DCIS ในรอยโรคที่เหลืออยู่และบริเวณข้างเคียง นอกจากนั้นบริเวณขอบของ intraductal papilloma มักจะพบ fibrosis และ entrapped glands ซึ่งอาจจะทำให้ดูคล้าย stromal invasion ได้ จากเหตุผลดังกล่าวจึงควรพิจารณาผ่าตัดเมื่อผลการวินิจฉัยทางพยาธิเป็น papillary lesion

                    Radial scars/ complex sclerosing lesion พยาธิสภาพทั้ง 2 แบบต่างกันที่ขนาด โดย Radial scars มักจะมีขนาดเล็กและพบในการตรวจทางพยาธิวิทยาโดยบังเอิญ ส่วน complex sclerosing lesion มักมีขนาดใหญ่ แต่พยาธิสภาพทั้ง 2 แบบเป็น benign lesion ที่มีลักษณะที่คล้ายกับ invasive carcinoma จากลักษณะทั้งทางรังสีวิทยาและพยาธิวิทยา การตรวจชิ้นเนื้อจำนวนน้อยอาจทำให้วินิจฉัยแยก invasive carcinoma จาก benign lesionได้ยาก จึงควรได้รับการผ่าตัดเพื่อตรวจแยกว่าเป็น carcinoma หรือไม่

                    Fibroepithelial lesions มักจะเป็นก้อนชัดเจน พยาธิสภาพในกลุ่มนี้อาจรวมถึง fibroadenoma, hamartoma, pseudoangiomatous stromal hyperplasia, และ phyllodes tumor ถ้าการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาระบุ fibroadenoma, hamartoma, หรือ pseudoangiomatous stromal hyperplasia อย่างใดอย่างหนึ่ง ก็ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดถ้าไม่ขัดแย้งกับลักษณะที่ตรวจพบทางรังสีวิทยา หากการวินิจฉัยทางพยาธิเป็น phyllodes tumor จำเป็นต้องผ่าตัดเพื่อให้การรักษาที่เหมาะสมต่อไป ส่วนการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาเมื่อมี fibroepithelial lesion ที่ไม่สามารถระบุชนิดที่ชัดเจน ควรมีการบรรยายลักษณะที่ตรวจพบทางพยาธิวิทยาและให้ความเห็นว่านึกถึงพยาธิสภาพชนิดใดบ้าง มีลักษณะใดที่แยกได้ยากจาก phyllodes tumor หรือไม่  กรณีนี้ควรพิจารณาการผ่าตัดเพื่อตรวจแยกว่าเป็น phyllodes tumor หรือไม่

                    โดยสรุปการแปลผลรายงานทางพยาธิวิทยาของ image-guided core needle breast biopsy นั้นจำเป็นต้องทราบว่าสิ่งผิดปกติที่ตรวจพบทางรังสีวิทยานั้นเป็น mass หรือ microcalcification เพื่อหาความสัมพันธ์และพิจารณาว่าสอดคล้องกันหรือไม่ หากมีกรณีที่การตรวจทางรังสีวิทยาไม่สอดคล้องกับผลทางพยาธิวิทยาหรือมีข้อจำกัดในการวินิจฉัย ควรมีการทบทวนร่วมกันระหว่างรังสีแพทย์ ศัลยแพทย์ และพยาธิแพทย์ เพื่อหาแนวทางการปฏิบัติที่เหมาะสม
  Copyright 2005-2010 สมาคมโรคเต้านมแห่งประเทศไทย All rights reserved.
view